PREAMBUŁA
W trosce o jakość opieki i świadczeń zdrowotnych udzielanych pacjentem uzależnionym placówki realizujące staże kliniczne w ramach systemu szkoleń w dziedzinie uzależnień na podstawie decyzji Dyrektora Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii, zobowiązują się do wdrażania, przestrzegania i promowania niżej wymienionych standardów dobrej praktyki klinicznej w dziedzinie uzależnień.
Standardy[1] dobrej praktyki w opiece i leczeniu pacjentów uzależnionych od narkotyków w placówkach stacjonarnych
SPIS TREŚCI
I. Proces Opieki
Prawa pacjenta (PP)
Ciągłość opieki (CO)
Opieka nad pacjentem (OP)
II. Funkcje Organizacyjne
Poprawa jakości (PJ)
Zarządzanie Ogólne (ZO)
Zarządzanie zasobami ludzkimi (ZZ)
Zarządzanie informacją (ZI)
Kontrola zakażeń (KZ)
Leki (LI)
I. Proces Opieki
Prawa pacjenta (PP)
PP 1 Rejestracja i udzielanie świadczeń zdrowotnych odbywa się z poszanowaniem intymności i godności pacjenta.
Wyjaśnienie:
Rejestracja pacjenta związana jest z przekazywaniem danych wrażliwych. W związku z tym konieczne jest zapewnienie odpowiednich warunków zapewniających dyskrecję i poszanowanie intymności pacjenta. Prawo pacjenta do zachowania intymności i godności stosuje się w szczególności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych. W celu realizacji tego prawa placówka zapewnia odpowiednie warunki udzielania świadczeń zdrowotnych a personel medyczny postępuje w sposób zapewniający poszanowanie intymności i godności.
PP 2 Obecność osób trzecich podczas udzielania świadczeń zdrowotnych ma miejsce po uzyskaniu zgody pacjenta
Wyjaśnienie:
Obecność przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osób innych, niż udzielających tych świadczeń, jest dopuszczalna jedynie w przypadku gdy jest to niezbędne z uwagi na rodzaj świadczenia. Obecność innych osób może mieć miejsce jedynie pod warunkiem wyrażenia zgody przez pacjenta, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody, jego przedstawiciela ustawowego oraz osoby udzielającej świadczenia. Pacjent ma prawo by przy udzielaniu świadczenia była obecna osoba bliska; osoba udzielająca świadczenia zdrowotnego może jednak nie wyrazić na to zgody w sytuacji gdyby stanowiło to zagrożenie dla bezpieczeństwa zdrowotnego pacjenta.
PP 3 Pacjent ma prawo do zachowania w tajemnicy przez wszystkie osoby uczestniczące w udzielaniu mu świadczeń zdrowotnych, informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem tych świadczeń.
Wyjaśnienie:
Odstępstwo od tego standardu określają przepisy ustawy z dnia 06 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 o ochronie zdrowia psychicznego.
PP 4 Każdy pacjent jest informowany o przysługujących mu prawach pacjenta i obowiązkach a personel Placówki zna prawa pacjenta i przestrzega ich.
Wyjaśnienie:
Informacja o prawach pacjenta określonych w ustawie z dnia 06 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w przepisach odrębnych powinna być udostępniona pacjentowi w formie pisemnej, poprzez umieszczenie jej w lokalu placówki, w której udzielane są świadczenia zdrowotne, w miejscu ogólnodostępnym. Pacjent powinien być poinformowany o obowiązującym regulaminie.
PP 5 Personel Placówki wraz z pacjentem wspólnie opracowują plan terapii.
Wyjaśnienie:
Opracowany plan terapii powinien uwzględniać potrzeby pacjenta. Cele terapii i metody ich osiągnięcia powinny być uzgodnione z pacjentem. Plan terapii jest zapisany w historii choroby pacjenta.
PP 6 Pacjent otrzymuje zrozumiałe informacje o swoim stanie zdrowia i możliwościach leczenia.
Wyjaśnienie:
Pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat lub jego przedstawiciel ustawowy ma prawo uzyskać pełną i zrozumiałą informację o swoim stanie zdrowia. Pacjent powinien być poinformowany o sposobie leczenia i dających się przewidzieć następstwach, wynikających z podjęcia terapii, a także o skutkach niepodjęcia proponowanego postępowania. Pacjent ma prawo wskazać osobę, której może być udzielona informacja o stanie zdrowia. Pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od lekarza informacji, w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego.
PP 7 Placówka przestrzega prawa pacjenta do wyrażania zgody na udzielanie świadczeń zdrowotnych
Wyjaśnienie:
Każdy pacjent, ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie mu świadczenia zdrowotnego przez lekarza. Pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, osoba ubezwłasnowolniona albo pacjent chory psychicznie lub upośledzony umysłowo, lecz dysponujący dostatecznym rozeznaniem, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego. Powyższe uprawnienia nie przysługują pacjentowi skierowanemu na leczenie w trybie art. 30 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu narkomanii lub w trybie art. 26 ust.1. ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi.
PP 8 Placówka określa procedury wymagające dodatkowej zgody pacjenta.
Pacjent powinien posiadać możliwie najszersze prawo do podejmowania decyzji związanych z przebiegiem leczenia. Rolą Placówki jest określenie sposobu realizacji tego prawa z zagwarantowaniem możliwości rezygnacji z dalszego leczenia lub odmowy poddania się określonej procedurze np. udziałowi w terapii rodziny pacjenta, superwizji, nagrywaniu sesji, udziału w badaniach katamnestycznych, czy innych o charakterze naukowym. Placówka powinna sporządzić listę procedur wymagających dodatkowej zgody pacjenta.
PP 8.1 Odmowa zamieszczana jest w dokumentacji medycznej.
Odmowa wyrażenia zgody na uczestniczenie w procedurach wymienionych na liście winna być przez pacjenta podpisana i datowana oraz umieszczona w jego dokumentacji medycznej.
PP 9 Pacjent i odwiedzający mają zapewnioną możliwość identyfikowania personelu Placówki.
Wyjaśnienie:
Pacjenci i inne osoby zgłaszające się do Placówki powinny mieć możliwość identyfikacji personelu z uwzględnieniem pełnionych funkcji. Placówka może wybrać dowolną formę ułatwiającą identyfikację personelu, ale powinna być ona skuteczna.
PP 10 Placówka stworzyła możliwości składania skarg, uwag i wniosków oraz opracowała mechanizm ich analizowania.
Wyjaśnienie:
Pacjent winien mieć możliwość złożenia skargi, uwagi i wniosku również nie podpisanego. Organizacja zbierania skarg winna zapewnić możliwość złożenia przez pacjenta skargi bądź uwagi pisemnej. Powinna być również dostępna informacja o możliwości złożenia skargi ustnej.
Skargi i uwagi pacjentów są poddawane ocenie i w oparciu o nie wyciągane są wnioski. Jeżeli wnioski zakładają potrzebę podjęcia działań to kierownictwo określa zakres, termin i odpowiedzialnych za realizację. Wyniki prowadzonej analizy są udokumentowane, a wszystkie skargi, uwagi i wnioski są archiwizowane.
PP 11 W Placówce, gdzie grupą docelową są niepełnoletni, personel zna prawa dziecka i przestrzega ich.
Wyjaśnienie:
Z uwagi na niepełnoletność pacjenta, istotne jest, by personel kierując się przede wszystkim dobrem pacjenta przestrzegał jego praw zawartych w Konstytucji RP, Kodeksie rodzinnym i opiekuńczym oraz ratyfikowanej przez Polskę Konwencji o prawach dziecka ONZ.
PP 12 Placówka określiła procedury współpracy z wymiarem sprawiedliwości i organami ścigania.
Wyjaśnienie:
Placówka powinna mieć określone, spisane procedury współpracy z policją i wymiarem sprawiedliwości, z uwzględnieniem poufności danych osobowych pacjentów, zgodnie z obowiązującym prawem.
Ciągłość opieki (CO)
Świadczenia udzielane pacjentowi w trakcie terapii powinny być postrzegane jako element dłuższej i kompleksowej opieki, która uwzględnia specyfikę, zmienność stanu psychicznego i fizycznego pacjenta oraz jego sytuację społeczną.
CO 1 Placówka posiada procedurę przyjmowania pacjentów.
Wyjaśnienie:
Procedura przyjęcia pacjenta powinna być spisana i określać sposób przyjmowania pacjentów.
CO 2 Placówka posiada procedury przyjmowania pacjentów w trybie nagłym.
Przez tryb nagły rozumiemy taki stan pacjenta, który wymaga pilnej interwencji medycznej, bądź hospitalizacji. Obejmuje on:
- stany zagrożenia życia, w tym zagrożenie próbą samobójczą,
- stany psychotyczne,
- powikłania somatyczne.
Istotne jest sprawne przekazywanie pacjenta do określonych placówek oraz zapewnienie możliwości ponownego przyjęcia.
CO 3 Placówka dostosowuje godziny funkcjonowania do możliwości pacjentów
Wyjaśnienie:
W związku z koniecznością świadczenia usług w sposób regularny, godziny otwarcia Placówki powinny być dostosowane do możliwości czasowych pacjentów, z uwzględnieniem ich obowiązków zawodowych i szkolnych.
CO 4 Placówka posiada harmonogram pracy i przestrzega go.
Wyjaśnienie:
Opracowanie harmonogramu pracy uwzględniającego tygodniowy i dzienny rozkład stałych zajęć usprawnia organizację pracy. Pacjenci powinni mieć łatwy dostęp do informacji określającej godziny np. udzielania porad, konsultacji, prowadzenia terapii grupowej, rodzinnej, wydawania środka substytucyjnego i leków itd.
Pacjent uzyskuje informacje o harmonogramie pracy z tablicy ogłoszeń, ustnej informacji w rejestracji, lub informatora, jeśli takowy jest wydawany.
CO 5 Placówka oferuje możliwość telefonicznej rejestracji pacjentów.
CO 6 Oczekiwanie na pierwszą wizytę w Placówce nie trwa dłużej niż tydzień.
Opieka nad pacjentem (OP)
Opieka obejmuje całość oddziaływań leczniczych zmierzających do poprawy stanu fizycznego i psychicznego pacjenta, w szczególności procedury diagnostyczne, terapię uzależnienia, oraz działania zmierzające do poprawy stanu funkcjonowania społecznego. Plan opieki obejmuje głównie działania podejmowane przez zespół pracowników placówki dla realizacji indywidualnych celów opieki.
W Placówce winien funkcjonować system tworzenia i stosowania standardów opieki nad pacjentem, które powinny dotyczyć wszystkich pacjentów, w tym zobowiązanych sądownie do leczenia i ubezwłasnowolnionych. Standardy powinny być spisane i praktycznie stosowane.
OP 1 Placówka uwzględnia w swojej ofercie potrzeby specyficznych grup pacjentów.
Wyjaśnienie:
Ze względu na szeroki zakres problemów towarzyszących uzależnieniu, wskazane jest, by Placówka uwzględniała w swoich programach potrzeby określonych grup lub różnych grup docelowych wyodrębnionych np. ze względu na wiek, towarzyszące uzależnieniu inne problemy (np. doświadczenie przemocy fizycznej, seksualnej) lub rodzaj uzależnienia (np. od substancji psychoaktywnych lub uzależnienia behawioralne). Placówka kieruje także pacjenta na odpowiednie badania diagnostyczne uzasadnione stanem jego zdrowia oraz do właściwych specjalistów.
Sprzyja to skuteczności leczenia, pozwalając na zastosowanie metod najbardziej adekwatnych dla danej grupy pacjentów.
OP 2 Placówka posiada procedury postępowania diagnostycznego.
Wyjaśnienie 2 -2.2:
Placówka powinna mieć opracowany ujednolicony sposób diagnozowania pacjentów, który uwzględnia diagnozę nozologiczną opartą na klasyfikacji ICD 10, diagnozę problemową a także diagnozę psychologiczną – przeprowadzaną w zależności od potrzeb.
OP 2.1 Placówka stosuje diagnozę nozologiczną.
OP 2.2 Placówka stosuje diagnozę problemową.
OP 3 Program Placówki zawiera procedury postępowania psychoterapeutycznego.
Wyjaśnienie:
Każdy program posiada opracowane, spisane i znane personelowi procedury postępowania psychoterapeutycznego, które wynikają z określonych podstaw teoretycznych i stosowanego podejścia psychoterapeutycznego. Procedury mogą być opracowane w formie schematów uwzględniających kilka ścieżek postępowania.
OP 4 Placówka stosuje procedury postępowania psychoterapeutycznego
Każdy pacjent ma zlecone określone formy terapii oraz wyznaczoną kolejność w jakiej z nich korzysta dla osiągnięcia celów określonych w toku procesu diagnostycznego.
OP 5 Placówka stosuje procedury postępowania farmakologicznego
( standard odnosi się do placówek prowadzących program substytucyjny).
OP 6 Placówka posiada ofertę edukacyjną i terapeutyczną dla członków rodzin osób podejmujących leczenie.
Wyjaśnienie
Pod pojęciem oferty edukacyjnej i terapeutycznej dla członków rodzin rozumie się np:
- terapię rodzin,
- zajęcia psychoedukacyjne dla rodziców, współmałżonków/partnerów osób uzależnionych
a także pomoc psychologiczną dla osób doznających przemocy ze strony osób uzależnionych.
OP 7 Pacjent ma opracowany plan opieki w ciągu 3 pierwszych spotkań z terapeutą.
Wyjaśnienie:
Na podstawie oceny stanu i potrzeb pacjenta w ciągu 3 pierwszych spotkań terapeuta ustala plan opieki. Plan ten powinien być modyfikowany w trakcie trwania terapii.
OP 8 Indywidualne cele opieki/terapii są zapisane w dokumentacji medycznej i modyfikowane.
Wyjaśnienie:
Indywidualne cele opieki/terapii pacjenta są określone i zapisane w dokumentacji medycznej. Określenia celów terapii dokonuje się w toku procesu diagnostycznego uwzględniającego ogólną ocenę stanu fizycznego i psychicznego pacjenta, wyniki badań dodatkowych oraz jego indywidualne potrzeby i preferencje. Indywidualne cele terapii są weryfikowane i mogą ulec zmianie na dalszych etapach leczenia w zależności od zmieniających się potrzeb i preferencji pacjenta, a także jego możliwości.
OP 9 Świadczenia dla dzieci i młodzieży prowadzone są w innych pomieszczeniach i w czasie niż świadczenia dla dorosłych.
Wyjaśnienie:
Ze względu na specyfikę leczenia dzieci i młodzieży wskazane jest, by terapia nie była prowadzona w grupach terapeutycznych z osobami dorosłymi z wyłączeniem terapii rodzin.
OP 10 Placówka współpracuje z rodzinami/opiekunami prawnymi pacjentów.
Wyjaśnienie:
Standard ma na celu podniesienie efektywności sprawowanej opieki nad pacjentem poprzez stworzenie możliwości korzystania przez rodziny pacjentów z konsultacji, zająć edukacyjnych, pomocy psychologicznej oraz oddziaływań terapeutycznych. Możliwość skorzystania przez rodziny z tego typu oferty jest szczególnie ważna w placówce udzielającej świadczeń zdrowotnych osobom nieletnim.
Kontakty z rodzinami/opiekunami prawnymi pacjenta są odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta. Współpraca z rodzicami musi przebiegać z poszanowaniem praw pacjenta.
OP 11 Placówka prowadzi edukację z zakresu ograniczania szkód zdrowotnych.
Wyjaśnienie:
W placówce prowadzona jest edukacja z zakresu ograniczania szkód zdrowotnych. Obejmować ona powinna zagadnienia dotyczące m.in.:
- rozprzestrzeniania chorób wszczepiennych (np.: HCV, HBV, HIV) oraz innych towarzyszących uzależnieniom (np.: gruźlica),
- chorób przenoszonych drogą płciową,
- ryzyka przedawkowania.
OP 12 Placówka wspiera pacjenta w procesie readaptacji społecznej
Wyjaśnienie:
W Placówkach ambulatoryjnych poszukują pomocy pacjenci, którzy wymagają wsparcia w rozpoczęciu samodzielnego i odpowiedzialnego funkcjonowania w społeczeństwie. Przeszkodą w readaptacji bywa wywołana długotrwałą chorobą niska samoocena, luki w wykształceniu, brak pracy, brak miejsca zamieszkania, trudności w nawiązaniu satysfakcjonujących relacji ze środowiskiem osób nie używających substancji psychoaktywnych, zerwane bądź zaburzone więzi rodzinne itd. Brak fachowego wsparcia w przezwyciężeniu tych trudności może skutkować powrotem do nałogu. Świadczenia ukierunkowane na readaptację społeczną pacjentów (grupy wsparcia, grupy rozwoju osobistego, grupy zapobiegania nawrotom), uzupełniane przez usługi dostępne w środowisku lokalnym (np. mieszkania readaptacyjne, hostele) stanowią dopełnienie oferty terapeutycznej poradni.
OP 13 Pacjent kończąc terapię uzyskuje informacje dotyczące dalszego postępowania.
Wyjaśnienie:
Po zakończeniu leczenia w Placówce pacjent uzyskuje informacje dotyczące sposobu dalszego postępowania oraz ewentualnego kontynuowania terapii. Udzielone informacje powinny być odnotowane w dokumentacji medycznej. Za zgodą pacjenta informacje takie uzyskuje także rodzina pacjenta, co również powinno zostać odnotowane w dokumentacji. W odniesieniu do pacjentów niepełnoletnich lub ubezwłasnowolnionych informacja taka zostaje udzielona także ich przedstawicielom ustawowym lub opiekunom prawnym.
OP 14 Personel sprawujący opiekę nad pacjentem jest systematycznie szkolony w zakresie udzielania pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia.
Wyjaśnienie:
Podstawowe znaczenie mają regularne, praktyczne szkolenia całego personelu Placówki w zakresie udzielania pierwszej pomocy, z użyciem fantomu. Szkolenia powinny być prowadzone w zgodzie z aktualnymi wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji.
OP 15 Placówka posiada efektywny schemat postępowania w stanach zagrożenia życia.
Wyjaśnienie OP 16-16.1:
W Placówce są dostępne i ogólnie znane algorytmy, schematy postępowania w takich przypadkach jak:
¨ niedrożność górnych dróg oddechowych,
¨ bezdech,
¨ zatrzymanie krążenia,
¨ utrata przytomności,
¨ wstrząs,
¨ krwotok
Leki i sprzęt stosowany w nagłych przypadkach są przechowywane w formie zestawów gotowych do użycia, łatwo dostępne dla personelu medycznego, kontrolowane i zabezpieczone.
OP 16.1 Placówka posiada leki, materiały i sprzęt niezbędny do stosowania w nagłych przypadkach.
II. Funkcje Organizacyjne
Poprawa jakości (PJ)
Poprawa jakości opieki nad pacjentem jest elementem strategii rozwoju Placówki. Dokonać się może tylko w oparciu o wspólne, skoordynowane działania wszystkich pracowników Placówki; bazuje na planowaniu działań na rzecz zapewnienia jakości, za które w głównej mierze odpowiadają zarządzający.
PJ 1 Placówka posiada opracowany, zatwierdzony i weryfikowany przynajmniej 1 raz w roku program działań dla poprawy jakości.
Wyjaśnienie:
Program działań dla poprawy jakości powinien być zatwierdzony przez zarządzających Placówką i weryfikowany przynajmniej raz w roku.
PJ 2 Placówka prowadzi systematyczne badania opinii pacjentów.
Wyjaśnienie 2.- 2.1:
Kierownictwo i poszczególni pracownicy Placówki powinni posiadać wiedzę na temat oczekiwań pacjentów. Narzędziem, które w znaczny sposób ułatwia uzyskanie takiej wiedzy, jest ankietowe, anonimowe badanie opinii pacjentów. Samo przeprowadzenie badania opinii samoistnie nie gwarantuje uzyskania poprawy jakości, dlatego konieczne jest dokonywanie systematycznej analizy tego badania i wykorzystywanie wynikających z niej wniosków do poprawy funkcjonowania Placówki. Badanie takie przeprowadzane jest minimum raz w roku.
PJ 2.1 Wnioski z badań opinii pacjentów są wykorzystywane w celu polepszenia funkcjonowania Placówki.
PJ 3 Placówka prowadzi ewaluację stosowanego programu terapeutycznego
Wyjaśnienie:
Kierownictwo i pracownicy Placówki powinni posiadać wiedzę na temat skuteczności działań realizowanych w ramach programu terapeutycznego. Narzędziem, które w znaczny sposób ułatwia uzyskanie takiej wiedzy jest analiza danych statystycznych, np. stosunku liczby osób rozpoczynających program do liczby osób, które go kończą, ankieta ewaluacyjna przeprowadzona na początku i pod koniec leczenia zawierająca kilka podstawowych wskaźników dot. pacjentów takich jak: stan zdrowia psychicznego i somatycznego, stosunek do substancji psychoaktywnych, sytuacja rodzinna, bytowa, prawna, podjęcie/kontynuowanie nauki, nabyte umiejętności. Dodatkowym sprawdzianem skuteczności programu może być badanie losów pacjentów. Dla zapewnienia obiektywności i trafności badań ewaluacyjnych, wskazane jest prowadzenie ich we współpracy z zewnętrzną instytucją posiadającą doświadczenie w tym zakresie. Wnioski z badań powinny być wykorzystywane dla poprawy stosowanego programu opieki i terapii oraz przy sporządzaniu strategicznych planów rozwoju Placówki.
PJ. 4 Placówka analizuje przypadki zdarzeń niepożądanych.
Wyjaśnienie:
Zdarzenie niepożądane jest to szkoda powstała w trakcie lub w efekcie korzystania z usług Placówki (na jej terenie lub w bezpośrednim sąsiedztwie) nie związana z naturalnym przebiegiem choroby lub stanem zdrowia pacjenta.
Zdarzenia niepożądane wymagające monitorowania to m.in.:
- samobójstwo,
- samookaleczenia, przedawkowania substancji psychoaktywnych,
- niewłaściwe podanie leku (niewłaściwy lek, niewłaściwa dawka, niewłaściwy pacjent, niewłaściwy czas podania),
- nieszczęśliwe wypadki.
Zarządzanie Ogólne (ZO)
Sprawne i skuteczne kierowanie wymaga określenia roli poszczególnych osób (mających wpływ na bieżące kierowanie i strategiczne kierunki rozwoju organizacji) w realizacji misji Placówki. Dla realizacji misji Placówka posługuje się strategią rozwoju, która powinna być oparta o analizę otoczenia, ze szczególnym uwzględnieniem potrzeb zdrowotnych obsługiwanej populacji.
Kierownictwo powinno określić kompetencje i zakres odpowiedzialności poszczególnych pracowników.
ZO 1 Placówka ma zdefiniowaną misję i jest ona znana pracownikom
Wyjaśnienie:
Określenie misji służy większej identyfikacji personelu z Placówką. Misja wyraża zasadniczy kierunek działalności Placówki. Koncentruje aktywność pracowników na realizacji wspólnego celu. Misja powinna być spisana, wszyscy pracownicy Placówki powinni ją znać i dążyć do jej wypełnienia. Misja pomaga określić cele, opracować plany strategiczne i operacyjne Placówki.
ZO 2 Placówka posiada aktualny schemat organizacyjny
Wyjaśnienie:
Schemat organizacyjny przedstawia relacje funkcjonalne i zależności personalne występujące w Placówce.
Zarządzanie Personelem (ZP)
ZP 1 Kierownictwo Placówki pisemnie określiło wymagane kwalifikacje dla wszystkich stanowisk pracy.
Wyjaśnienie:
Pracownicy są najwyższym i często najkosztowniejszym dobrem organizacji, dlatego odpowiednie zaplanowanie i określenie działań w zakresie zarządzania zasobami ludzkimi ma znaczący wpływ na funkcjonowanie Placówki jako całości. Każdy z pracowników Placówki powinien mieć precyzyjnie określoną rolę, jaką ma pełnić w organizacji. Dotyczy to szczególnie pracowników merytorycznych. Placówka powinna określić zakres obowiązków i odpowiedzialności na poszczególnych stanowiskach pracy (opis stanowisk pracy), uwzględniając niezbędną wiedzę i umiejętności dla wykonywania przydzielonych zadań. Wszyscy pracownicy powinni otrzymać kopię zakresu obowiązków.
ZP 2 Kierownictwo opracowało i wdrożyło plan szkoleń dla personelu.
Wyjaśnienie:
Kierownictwo powinno dbać o stały rozwój zawodowy personelu, poznawanie nowych metod leczenia, możliwość wymiany doświadczeń. Przeciwdziała to popadnięciu w rutynę i zapobiega wypaleniu zawodowemu. O potrzebne na ten cel środki kierownictwo powinno się systematycznie starać.
ZP 3 Kierownictwo Placówki zapewnia personelowi merytorycznemu możliwość korzystania z superwizji.
Wyjaśnienie:
Superwizja powinna być prowadzona przez osoby uprawnione, w sposób ciągły i regularny, nie rzadziej niż raz na 2 miesiące. Służy poprawie jakości świadczonych usług, ma charakter indywidualny lub zespołowy.
ZP 4 Kierownictwo Placówki organizuje zebrania kliniczne
Wyjaśnienie:
Zebrania kliniczne zespołu terapeutycznego powinny odbywać się systematycznie tj. co najmniej raz na 2 tygodnie w z góry zaplanowanym terminie. Zebrania kliniczne powinny być udokumentowane.
ZP 5 Placówka zapewnia program adaptacji dla wolontariuszy i stażystów.
Wyjaśnienie:
Program adaptacji zapewnia wolontariuszom i stażystom informację o placówce
oraz szkolenie w zakresie specyfiki pracy. Obejmuje on w szczególności:
- wprowadzenie w misję, zakres procedur Placówki i oferowanych świadczeń,
- zapoznanie z zakresem odpowiedzialności i uprawnień,
- zapoznanie z regulaminem i programem merytorycznym Placówki,
- wytyczne ochrony i bezpieczeństwa osobistego (np. BHP).
Każdy wolontariusz / stażysta posiada wyznaczonego przez Placówkę opiekuna.
Zarządzanie informacją (ZI)
ZI 1 Dokumentacja medyczna pacjenta zawiera co najmniej:
ZI 1.1
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości (nazwisko i imię, data urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, nr pesel a w przypadku osób, które nie mają nadanego nr pesel, rodzaj i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość,
2) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażania zgody – nazwisko i imię przedstawiciela ustawowego oraz adres jego zamieszkania
3) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych
4) opis stanu zdrowia pacjenta
5) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych
6) datę sporządzenia
ZI 2 Dokumentacja medyczna pacjenta powinna zawierać także:
ZI 2.1. kontrakt pomiędzy pacjentem a Placówką
Wyjaśnienie:
Kontrakt jest dokumentem określającym podstawowe warunki przebiegu procesu leczniczego, uwzględniającym cel i metodykę leczenia oraz reguły uczestnictwa i rezygnacji z terapii, zaakceptowane podpisem przez pacjenta. Kontrakt powinien wymieniać poszczególne rutynowe procedury, np. poddanie się każdorazowo dobrowolnie badaniom na obecność substancji psychoaktywnych.
ZI 2.2 wywiad terapeutyczny
ZI 2.3 opis stanu somatycznego
Wyjaśnienie:
Opis powinien uwzględniać badanie fizykalne razem ze stanem neurologicznym w uzasadnionych przypadkach.
ZI 2.4 opis stanu psychicznego.
Wyjaśnienie:
Badanie stanu psychicznego powinno oceniać m.in.:
- kontakt z pacjentem,
- orientację w miejscu, czasie i w przestrzeni,
- nastrój (z uwzględnieniem myśli samobójczych),
- napęd psychoruchowy, tok myślenia,
- objawy psychotyczne,
- objawy zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych zażywaniem substancji psychoaktywnych.
ZI 2.5 opis sytuacji społecznej pacjenta
Wyjaśnienie:
Opis powinien zawierać informacje m.in. o:
- warunkach mieszkaniowych,
- wykształceniu,
- sytuacji materialnej i zawodowej,
- relacjach rodzinnych (z uwzględnieniem przemocy w rodzinie).
ZI 2.6 diagnozę nozologiczną i zalecenia lecznicze
ZI 2.7 informacje o przebiegu leczenia
Wyjaśnienie
Każdy kontakt z pacjentem powinien znaleźć odzwierciedlenie w dokumentacji medycznej. W dokumentacji tej nie powinny być umieszczane informacje mogące w razie ich ujawnienia narazić pacjenta na ryzyko poniesienia odpowiedzialności karnej, jak również naruszać jego prawo do godności i intymności.
ZI 3 Dokumentacja medyczna dotycząca pacjenta jest czytelna, kompletna i autoryzowana.
Wyjaśnienie
Dokumentacją medyczną należy prowadzić tak, aby w każdej chwili możliwe było uzyskanie pełnej i aktualnej informacji o pacjencie. Każda pisemna informacja jest autoryzowana.
ZI 4 Kierownictwo Placówki wdrożyło procedury zapewniające sprawdzanie kompletności dokumentacji medycznej.
Wyjaśnienie:
Procedury te są opisane z uwzględnieniem metodologii dokonywania przeglądów (osoby odpowiedzialne, częstotliwość i stosowane narzędzie weryfikacji). Wynikiem przeglądu dokumentacji powinna być informacja zwrotna skierowana do osób odpowiedzialnych
za prowadzenie dokumentacji medycznej.
ZI 5 Funkcjonują procedury zabezpieczające dokumentację medyczną pacjenta przed zaginięciem, zniszczeniem, sfałszowaniem i dostępem osób nieupoważnionych.
Wyjaśnienie
Placówka powinna opracować zasady postępowania z dokumentacją, uniemożliwiające dostęp osób nieupoważnionych oraz jej ochronę przed zaginięciem, zniszczeniem
lub sfałszowaniem. Procedury te powinny gwarantować bezpieczeństwo informacji
o pacjencie.
ZI 6 W Placówce dokonywana jest merytoryczna analiza dokumentacji medycznej.
Wyjaśnienie:
Analiza dokumentacji medycznej powinna być prowadzona pod kątem efektów prowadzonego leczenia np.: długość uczestnictwa pacjentów w terapii, ilość i charakter oddziaływań leczniczych, przyczyny przerywania terapii, liczba przyjmowanych pacjentów z danym rozpoznaniem według ICD-10, poszukiwanie uchybień proceduralnych, weryfikacja zlecanych badań, analiza kosztów.
Analiza służy poprawie jakości świadczonych usług medycznych, powinna być wykorzystywane przez kierownictwo Placówki w zarządzaniu i planowaniu.
Wnioski z analizy dokumentacji medycznej powinny być przedstawione w formie pisemnej.
ZI 7 Placówka zapewnia informacje o bieżącej działalności.
Wyjaśnienie
Placówka powinna informować o swojej działalności, organizacji oraz sposobach poprawy jakości świadczonych usług. Informacja powinna być upubliczniona, zrozumiała i łatwo dostępna. Treść i forma tych informacji nie mogą mieć cech reklamy.
`
Kontrola zakażeń (KZ)
Profilaktyka i terapia zakażeń to jeden z najistotniejszych aspektów jakości opieki zdrowotnej. Działania związane z nadzorem nad zakażeniami powinny uwzględniać: procedury higieniczne, szkolenia pracowników, zbieranie i analizowanie danych, wdrażanie rozwiązań poprawy, wynikających z przeprowadzonej analizy. Pracownicy otrzymują informacje zwrotne o wynikach prowadzonych działań. Systematyczne monitorowanie
i zapobieganie zakażeniom w placówce jest zadaniem wszystkich pracowników.
KZ 1 Placówka opracowała system procedur sanitarnych związanych z ryzykiem chorób zakaźnych.
Wyjaśnienie:
Placówka prowadzi nadzór nad sytuacją sanitarno-epidemiologiczną. Wdrażanie skoordynowanych procedur powinno dotyczyć całej placówki i być realizowane przez wszystkich pracowników.
Procedury powinny uwzględniać m.in. specyfikę placówki, liczbę leczonych pacjentów, charakterystykę populacji objętej opieką. Efektywne wdrożenie procedur wymaga określenia osób odpowiedzialnych, edukacji pracowników i pacjentów oraz właściwej koordynacji
działań.
Procedury obejmują co najmniej:
KZ 1.1 higienę rąk
Wyjaśnienie:
Wdrożone zasady utrzymania higieny rąk powinny być okresowo weryfikowane np. obserwacja bezpośrednia, monitorowanie wielkości zużycia środków (mydło w płynie, ręczniki jednorazowe). Placówka powinna zapewnić dostępność środków do mycia rąk.
W Placówce powinno być w miarę możliwości jak najczęściej stosowane do mycia rąk mydło w płynie oraz jednorazowe ręczniki.
KZ 1.2 sprzątanie pomieszczeń
Wyjaśnienie:
Placówka powinna zidentyfikować obszary wysokiego ryzyka wystąpienia zakażeń
i opracować dla nich procedury sprzątania. Procedury powinny uwzględniać zasady sprzątania m.in.: gabinetów lekarskich i zabiegowych , sal terapeutycznych, toalet, łazienek itd.
KZ 1.3 postępowanie po ekspozycji zawodowej
Wyjaśnienie:
W Placówce powinny zostać określone czynniki chorobotwórcze, które mogą stanowić zagrożenie dla personelu i pacjentów. Placówka posiada procedury postępowania
po ekspozycji na czynniki zakaźne zgodne z aktualnymi wytycznymi. Procedury te są znane wszystkim pracownikom.
KZ 2 Pracownicy są zapoznani z zasadami sanitarno-epidemiologicznymi.
Wyjaśnienie
Placówka określa zakres wiedzy dotyczącej zasad sanitarno-epidemiologicznych jaką powinni posiadać pracownicy oraz zapewnia szkolenie personelu, odpowiednio do pracy jaką wykonuje.
KZ 3 Placówka przestrzega przepisów dotyczących postępowania z materiałem zakaźnym (szczególnie w przypadku prowadzenia programów wymiany igieł i strzykawek).
Leki (LI)
Placówka określa zasady gospodarowania lekami, ich przechowywania z uwzględnieniem przydatności do użycia.
LI 1 Placówka określiła listę posiadanych leków.
LI 1.1 Zasady podawania leków w Placówce ( w tym środków substytucyjnych) określił lekarz.
Wyjaśnienie
Gospodarowanie lekami, w szczególności podawanie leków musi odbywać się w sposób bezpieczny dla pacjenta, przez wykwalifikowany i upoważniony personel.
LI 2 Istnieją procedury zabezpieczania przechowywanych leków ( w tym środków substytucyjnych).
Wyjaśnienie:
Określenie w jaki sposób należy przechowywać i zabezpieczać leki w miejscach do tego przeznaczonych, skłania personel do zwrócenia większej uwagi na bezpieczeństwo związane z użytkowaniem leków. Wdrożone przez Placówkę procedury powinny ograniczać niekontrolowany i nieuzasadniony dostęp do leków a także ograniczyć możliwość pomyłki w podawaniu leków. Leki są zabezpieczone przed dostępem osób niepowołanych. Dostęp do leków ma tylko wyznaczony personel. Leki powinny być posegregowane wg sposobu działania.
LI 3 Uprawniony personel dokonuje regularnie monitorowania zleconych leków ( w tym środków substytucyjnych).
Wyjaśnienie:
Dla racjonalnej gospodarki lekami w Placówce konieczne jest systematyczne monitorowanie zlecanych pacjentom leków i kontrolowanie dat ważności. Leki nie wykorzystane przez pacjenta powinny być zabezpieczone. Ponadto, obieg leków psychotropowych i narkotycznych powinien być rejestrowany w księdze przychodu i rozchodu. Każdy lek podany pacjentowi powinien być odnotowany w karcie zleceń.
[1] Niniejsze standardy stanowią modyfikację standardów opracowanych przez zespół ekspertów powołanych przez Ministra Zdrowia w 2004 r., w skład którego wchodzili przedstawiciele środowiska specjalistów psychoterapii uzależnień, Krajowego Biura do Spraw Przeciwdziałania Narkomanii, Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych oraz Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia.
